JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. (*1979) je absolventem Právnické fakulty UK v Praze, studoval též v Rakousku a díky Fulbrightově stipendiu postgraduálně v USA. Autor četných publikací z oboru zdravotnického práva. Vysokoškolský učitel, od roku 2003 činný na Univerzitě Karlově a na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Odborně se zaměřuje především na regulaci systému zdravotního pojištění, úhrad za zdravotní péči, organizací zdravotnických zařízení a práva pojištěnců.
Ondra je členem Pirátské strany v Plzeňském kraji. Kandidát do Vládního týmu a expert Pirátské strany pro oblast zdravotnictví, místopředseda Zdravotního výboru Plzeňského kraje. V červnu 2021 se stal po úspěšných primárních volbách členem vládního týmu Pirátů a je tak potenciálním kandidátem na ministra zdravotnictví. Ondra je také kandidátem do Poslanecké sněmovny v Praze.
Ondřeji, studoval jsi zdravotnické právo v Americe, o které se mluví jako o místu, kde právníci honí sanitky a žalují nemocnice o miliony dolarů. Jak jste to vnímal Vy sám?
Tehdy, v roce 2005, byla u nás v ČR pacientská práva docela novým tématem a sporům o náhradu škody na zdraví se věnovalo jen pár kolegů. Ale studium v USA mne hodně posunulo v tom, že chyby, ke kterým v nemocnicím dochází, mají své hlubší, systémové příčiny, a žalovat za ně zdravotníky je „bičování mrtvého koně“. Tyto příčiny jsou v zásadě dvojí – špatná organizace práce v nemocnicích a úhradový systém. Ten český je dodnes nastaven v úhradových vyhláškách a smluvní politice tak, že v lepším případě kvalitu péče neodměňuje, v horším dokonce aktivně nutí poskytovatele, potažmo zdravotníky, poskytovat péči vědomě špatně – důsledku úhradových regulací a objemových limitací péči zpožďovat, omezovat potřebná vyšetření, odmítat indikované pacienty či ztěžovat překlady mezi pracovišti. A v nejhorším případě pacientovi neříkat pravdu ohledně potřebné péče, což škodí nejen kvalitě, ale hlavně důvěře ve vztahu lékař-pacient, té nejzákladnější hodnotě ve zdravotnictví už od Hippokrata. Nedostatek důvěry zas vede k úplatkářství motivovanému ze strany pacientů úvahou „ať to nejsem já, na kom doktoři ušetří“, fenoménu pacientů-kulichů a všeobecnému šlendriánu. Toto vše jsou důsledky nesprávně pojatých nástrojů tzv. řízené péče, zejména přenosu finančního rizika z pojišťoven na nemocnice a ordinace právě formou „paušálů“ a limitů. Ty měly původně vést poskytovatele k omezování zbytečné péče, reálně ale vedou i k omezení péče potřebné, kdykoliv si poskytovatelé rizika z nedodržení úhradové regulace vyhodnotí jako silnější než riziko pacientských žalob, které popravdě u nás zas tak velké není, navzdory mediálně vděčným případům. I toto bylo popsáno v USA už na přelomu tisíciletí, v ostré diskusi o nedostatcích řízené péče, která bohužel českou odbornou komunitu zcela minula; dokonce se to odrazilo i v hollywoodských trhácích z té doby, například filmu „Lepší už to nebude“, kde se nemocné děcko číšnice Helen Hunt dostane ke správné léčbě své alergie teprve poté, co jí sociopat-spisovatel hraný Jackem Nicholsonem zaplatí „opravdového“ doktora nepracujícího pro organizaci řízené péče.
Pro přítomný stav v ČR z toho všeho vyplývá, že nemá smysl trestat lékaře za nekvalitu, pokud je důsledkem systému financování péče. Ten musíme přepracovat tak, aby poskytoval nemocnicím a lékařům ty správné motivace.
Co pro Tebe znamená, když se řekne zdravotnictví jako služba?
Když se v roce 2011 řešilo, že nový zákon bude „o zdravotních službách“, ne už „o péči o zdraví lidu“, mnozí to mylně interpretovali tak, že zdravotnictví bude napříště byznys. Já si to nemyslím – zdravotnictví je nadále veřejnou službou. Proč? Američané říkají „money talks“, a skoro celý český zdravotnický systém funguje díky penězům daňového poplatníka – pojištěnce. Deset milionů Čechů mezi sebou každoročně povinně vybere bezmála 400 miliard korun a za tyto peníze slibuje zajistit každému z nás časově a místně dostupné zdravotní služby. Zda za naplnění této služby bude odpovídat Ministerstvo zdravotnictví, jedna či více pojišťoven, nebo třeba kraje, není tolik podstatné. Dnes je v tom dokonalý chaos – když například zkrachovala nemocnice Rumburk, resortní politici tvrdili, že za vzniklou nedostupnost péče vlastně neodpovídá nikdo. Samozřejmě, ani za 400 miliard nelze chtít všechno na světě, pro všechny pacienty. Ale je to rozhodně dost na to, aby každý pojištěnec i v regionech dostal bez obtíží obstojný balíček kvalitních hrazených služeb, léků a pomůcek. Obrázky front na základní hrazenou zubařskou péči, jaké jsme nedávno viděli třeba v Ostravě–Lhotce, svědčí o tom, že je systém řízen špatně – z pohledu občanů nocujících ve frontě byla služba řádně zaplacena, ale nikoliv zajištěna. Na to musí ministr slyšet a dostupnost péče lepší organizací péče zajistit.
Jsi z lékařské rodiny, vnímají lékaři zdravotní péči jako službu, změnilo se ve vztazích mezi lékaři a pacienty od 80. let minulého století něco zásadního?
Díky rodičům-lékařům v Chomutově mám odmala příležitost, byť zprostředkovanou, být v kontaktu s reálným fungováním nemocničního i ambulantního zdravotnictví v chudším regionu. Vnímám to tak, že zdravotnictví nikdy nepřestane být „péčí“ a nestane se výhradně soukromoprávní službou. Ta dává smysl v případech „butikové“ medicíny – pacient přijde, něco si u doktora objedná, zaplatí, odejde. Jenže zdravotnictví je především o nemocných lidech, mezi kterými je i docela dost senilně dementních či jinak nesvéprávných, bezvědomých, v neodkladných stavech… Tito lidé žádnou vůli uzavřít smlouvu nevyjadřují, nemocnice u neodkladných taky ne (ze zákona je nesmí odmítnout). Pojímat i tyto případy péče jako soukromoprávní službu pak „hází errory“ – učebnicový příklad je nelegální gastarbeiter, přivezený do špitálu v bezvědomí po úraze na stavbě, kterého nemocnice musí přijmout a draze léčit; on žádnou smlouvu neuzavírá, ani ho nejde předem poučit o ceně, nemocnice z něj platbu zpravidla nevymůže, česká zdravotní pojišťovna za něj přitom nezaplatí. Ale i v jiných běžnějších kontextech jsme spíše v paradigmatu „péče“ než „služby“. Velmi aktuálně, nahlížet na nemocniční péči o COVID pacienty v nouzovém stavu, včetně přidělování nedostatkových zdrojů, ryze prizmatem soukromoprávní služby, by vedlo k zjevně absurdním důsledkům, přesto se formálně takto péče poskytuje a v neposlední řadě hradí, což si vynutilo právní veletoče na úrovni úhradových vyhlášek a kompenzačních předpisů.
Zvykli si lidé, že pacient je taky klient? A má tedy nějaká práva?
Ano, zvykli, a nerad bych pojetí medicíny jako „služby“ jen kritizoval. Dnes díky této změně považujeme za samozřejmost, co ještě zkraje tisíciletí samozřejmé nebylo. Třeba nahlížení pacienta a příbuzných do zdravotnické dokumentace, o to jsme se ještě zkraje mojí právnické dráhy museli soudit, padaly argumenty jako že dokumentace je vlastnictvím či autorským dílem lékaře a pacientovi po ní nic není, připomenout lze případ tragicky zesnulého hokejového trenéra Hlinky, jehož dokumentaci dostala vdova jen díky politické intervenci hejtmana kraje. Stejným vývojem prošlo pravidlo, že pacient má právo s péčí souhlasit či nesouhlasit a dokonce má právo na poučení o jiných možnostech léčby než té, kterou navrhl ošetřující lékař. Bohužel se tento přechod od lékařského paternalismu k partnerské komunikaci lékaře a pacienta zčásti zvrhl v to, že se vyplňují přebujelé souhlasové formuláře a s pacientem stále nikdo nemluví, což je potřeba napravit.
Pomohlo by vztahům mezi lékaři a pacienty zavedení nějaké spoluúčasti, čímž by se pacient dostal víc do role klienta?
Znovu bych rád připomenul, že tvrdě platíme i za „bezplatnou“ péči, byť oklikou skrz zdravotní pojišťovny. Ano, když si pacient platí cash, reálně to pomůže, čím víc peněz na stole, tím víc klient. Ale právně s tím nesouhlasím, pacient má stejná práva bez ohledu na to, zda za zákrok platí přímo, nebo nepřímo skrz solidární fond. Je věcí zdravotních pojišťoven, aby svým pojištěncům za jejich peníze řádně nakoupily služby u smluvních poskytovatelů, postaraly se o to, aby nebyli bezdůvodně odmítáni nebo vedeni k neformálním platbám za přednostní péči. V právních předpisech i ve všech smlouvách je to ostatně napsáno, není třeba reforem legislativy, stačí ji důsledně dodržovat. Pokud má být v budoucnu zachován systém více zdravotních pojišťoven, jak má i Pirátská strana v programu, musejí mít pojištěnci nad veřejnými pojišťovnami kontrolu prostřednictvím voleb do jejich orgánů. Tím se zajistí, že pro své pojištěnce budou skutečně pojišťovny odpovědně pracovat, hájit jejich zájmy, starat se o jejich přízeň; pokud by pojišťovny sloužily jen k přerozdělení vybraných peněz stávajícím poskytovatelům, můžeme mít klidně státní zdravotní službu.
Zjevně se nebojíš jít do soudních sporů se systémem. Je něco, na co jste momentálně nejvíc pyšný, že se povedlo?
V posledních letech jsem i díky kolegům v advokacii dosáhnul několika klíčových rozsudků, které potvrdily právo pojištěnce domáhat se svých nároků na hrazenou péči po zdravotní pojišťovně, v krajním případě i soudně. Jde i o případy tzv. výjimečné úhrady, kterou sice schvaluje revizní lékař, není však nad zákonem a pokud vážně nemocnému pojištěnci úhradu neschválí, musí to odborně odůvodnit, férově se vypořádat se všemi argumenty žadatele a jeho ošetřujícího lékaře, a obstát s tím v soudním přezkumu. Zdánlivě jde o formalitu, ale reálně to dělá rozdíl mezi svévolí a řádným výkonem veřejné správy v oblasti zdravotnictví. Jedním z těchto případů se mimochodem loni podařilo „odstřelit“ dlouhodobě tvrzený nesmysl, že si pacient nemůže k hrazené operaci přát nehrazený lék či implantát, který si sám zaplatí, aniž by tím ztratil nárok na úhradu operace samé – což je, lidsky řečeno, řešení problému zvaného nadstandard, opět bez nutnosti nějakých reforem legislativy, toto v zákoně dávno je a Nejvyšší správní soud to krásně vysvětlil. Bohužel, byť tento rozsudek padl už víc než před rokem, Ministerstvo zdravotnictví se s ním dosud nevypořádalo a péče se nadále mnohde nabízí jako balíček, ber operaci s naším materiálem, nebo nech být. I zde není k žádoucí změně potřeba tvořit nový zákon, stačí kvalitní úřední práce s tím stávajícím.
Říkal jsi na přednáškách, že neexistuje nic jako spádovost nemocnic, nicméně člověk obvykle nemá na výběr, záchranka ho odveze do nejbližšího špitálu. Existuje něco, podle čeho bys doporučil se řídit, když jde člověk na plánovaný zákrok a může si alespoň trochu vybrat?
Předně, u záchranné služby je to ze zákona tak, že veze do nejbližší nemocnice schopné péči poskytnout, zde je z práva volby poskytovatele výjimka, ostatně vcelku logická, erzeta není taxík. Ale pokud jde o plánované operace, pacient má právo volby poskytovatele, může si vybrat kteroukoliv smluvní nemocnici své pojišťovny a ta je zásadně povinna ho přijmout. Spádovost byla zrušena už v devadesátkách. Sehnat spolehlivé informace o kvalitě nemocnic bohužel není snadné, v praxi se moc nezveřejňují, za nejlepší řešení považuji nechat si poradit od lékaře, ke kterému mám důvěru. Pokud se přesto pacient zmýlí a ve zvolené nemocnici narazí na přístup či poměry, které se mu nelíbí, může zpravidla včas odejít „na reverz“ a zvolit jiného poskytovatele – docela často se to řeší třeba u rodiček, které mají o průběhu porodní péče jinou představu než zdravotníci dané porodnice. Pro to není potřeba změna zákona, ale je nutno zajistit transparentní práci ministerstva a pojišťoven se shromažďovanými daty a také přístup pacientů k informacím o kvalitě jednotlivých poskytovatelů.
Co by podle Tebe nyní nejvíc pomohlo českému zdravotnictví? Co naopak se nám nejvíc nedaří?
Úkolů je mnoho – odstranit zbytečnou administrativu napříč zdravotnictvím, narovnat ceny a úhrady tak, aby nevznikaly nerovnosti mezi poskytovateli ani mezi regiony, opravit atestační systém odrazující mladé lékaře, a v neposlední řadě vymezit nárok pojištěnce tak, aby ho šlo za vybrané odvody skutečně naplnit… Ale obávám se, že než se budeme moci pustit do jakýchkoliv reforem, bude nutno dát do pořádku základní úřední procesy, bez kterých nebude fungovat ani sebelepší legislativa. Namátkou, revizní lékařství je dlouhodobě personálně zanedbané, ale bez „revizáků“ jsou pojišťovny slepé, nejsou schopné rozlišit potřebnou péči od zbytečné. Posílit potřebují krajské odbory zdravotnictví tak, aby byly schopné kontrolovat, co se u poskytovatelů děje a práva pacientů nezůstala jen na papíře. A jak bohužel vidíme na průběhu epidemie COVID-19, oslabení kapacit i rolí hygienické služby a dalších orgánů ochrany veřejného zdraví se nám šeredně nevyplatilo, přitom jsme ji mívali na špičkové světové úrovni. Přiznávám proto, že když uvažujeme o budoucích programech možné vládní koalice, sleduji nejen jejich levicovost či pravicovost, ale hlavně to, zda je program vnitřně bezrozporný a zda umožní případnému ministrovi obnovit provozní fungování resortu.
Autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.
